Pronalaskom antibiotika čovečanstvo je pobedilo bolesti poput kuge, tuberkuloze i drugih koje su odnosile milione života. Uprkos tome što starenjem ljudski organizam slabi i što smo natovareni bremenom bolesti modernog doba, prosečan životni vek čoveka je produžen – u razvijenim zapadnim zemljama je već iznad 80 godina. Građani Srbije žive u proseku 73,9 godina, a ako je verovati statistici, prosečni životni vek u Srbiji u poslednjih 15 godina produžen je za jednu godinu kod žena i dve godine kod muškaraca.
Duži životni vek zavisi, pre svega, od uslova života, ali i razvoja medicine. Neki naučnici predviđaju da će životni vek u razvijenijim zemljama moći da se produži i iznad 100 godina uz pomoć minijaturnih robota veličine krvnih zrnaca – nanobota koji će nam održavati zdravlje na ćelijskom i molekularnom nivou.
Da li bi bilo moguće pronaći “zamorčiće” za testiranje ove tehnologije u Srbiji? Da li bi bilo moguće pobediti mnoge bolesti koje su ubijale milione ljudi da medicina nije pronašla pravi lek i da on prethodno nije testiran na ljudima “dobrovoljnim zamorcima”?
Bez kliničkih studija o lekovima koje podrazumevaju njihovo ispitivanje na ljudima, nema napretka u lečenju bolesti. To je jedna od faza u ispitivanju koja na red dolazi čim se lek testira u laboratoriji i na životinjama. Klinička ispitivanja lekova rade se i u Srbiji, koja je posle zastoja tokom devedesetih ponovo postala interesantna za farmaceutske kompanije koje preko CRO organizacija (ugovorne istraživačke organizacije) ovde traže lekare koji će testirati lekove na pacijentima dobrovoljcima. Jedan od razloga zašto je Srbija pogodna za kliničko ispitivanje lekova je, nažalost, veliki broj onkoloških pacijenata i obolelih od retkih bolesti.
Zašto Srbija: Neke od stranih kompanija počele su Srbiju da posmatraju kao interesantnu odrednicu za kliničko ispitivanje lekova. Rori Galager, član Odeljenja za regulativne odnose jedne od vodećih svetskih CRO kompanija Chiltern International, kaže da se Srbija više nego bilo koja druga zemlja bivše Jugoslavije pozicionirala kao jak centar u Evropi za visokokvalitetna i isplativa klinička istraživanja. Galager u studiji “Klinička ispitivanja u Srbiji: od dobrog ka boljem”, navodi da je Srbija postala jedna od najpopularnijih destinacija za ovu oblast i da u Srbiji ima mnogo prestižnih univerzitetskih bolnica i kliničkih centara s velikim brojem visokokvalifikovanog medicinskog osoblja.
– Građani Srbije imaju poverenja u medicinske radnike, što je učinilo da ona, u pozitivnom smislu, postane poznata po visokoj stopi regrutacije pacijenata i po visokom procentu saglasnosti pacijenata. To je posebno evidentno kod kliničkih ispitivanja iz oblasti onkologije, retkih bolesti, kao i pedijatrije, koje je sve teže sprovesti u zapadnim zemljama zbog prilične nevoljnosti pacijenata – navodi Galager.
Ono što se njemu dopalo jeste što je proces provere brz i što se odobrenje za ispitivanje dobija u roku od 30 dana.
Galager je u studiji naveo i primer svoje kompanije koja je, posle mukotrpne potrage za adekvatnim brojem pacijenata za kliničko ispitivanje jedne retke bolesti u EU, odlučila da se pacijenti regrutuju u Srbiji. U roku od tri nedelje sproveli su selekciju u tri klinička centra: u Beogradu, Novom Sadu i Nišu. Morali su da obezbede srpski prevod informacija za pacijente, formulare za pristanak pacijenata i drugih dokumenata, ali odobrenje su dobili u roku od 30 dana.
– Etički komitet pregledao je i odobrio našu aplikaciju u roku od 3 nedelje, što nam je omogućilo da započnemo istraživanja na srpskim lokacijama za oko 6 nedelja kada je završena studija izvodljivosti. Istraživači su izvršili proveru 18 pacijenata u roku od 4 nedelje (impresivna brojka, s obzirom na to da je reč o veoma retkoj bolesti). Opšti nivo učešća na lokacijama u Srbiji bio je toliki da je planiran broj za program, na svetskom nivou, postignut pre krajnjeg roka. Shodno tome, sponzor nije morao da ide na lokacije koje su bile predviđene kao rezervne – navodi Galager.
Vijagra – lek za krvni pritisak
Često lek koji je razvijan za jednu bolest pokaže još bolje dejstvo za boljku na koju ni farmaceutska kuća ni istraživači nisu računali. Vijagra je izvorno razvijena za lečenje krvnog pritiska, ali kada su učesnici u testovima prijavili neočekivane prateće pojave – bolju erekciju – istraživači su počeli da je opisuju kao lek za lečenje impotencije. Plava pilula je kompaniji Pfizer donela profit od nekoliko milijardi dolara. Vijagra se godišnje proda u vrednosti od oko dve milijarde dolara, uprkos jakoj konkurenciji suparničkih tabletica levitra i cialis. Nedavna istraživanja među decom pokazala su da se upotrebom ovog leka kod pacijenata snižava krvni pritisak u plućnim arterijama, što deci pomaže da lakše dišu.
Samo dobrovoljci: U Srbiji sada radi više od 40 CRO organizacija čiji je zadatak da, osim posredovanja u pronalaženju institucije i lekara koji bi sproveo istraživanje, izrade protokole kojih se lekari moraju pridržavati dok ispituju novi lek na dobrovoljcima. Obično je reč o studijama koje se paralelno izvode u nekoliko zemalja, a ne samo u Srbiji.
– Agencija za lekove i medicinska sredstva u proseku godišnje odobri za sprovođenje 100 kliničkih ispitivanja. Tokom 2010. odobreno je 84 klinička ispitivanja – tvrde u Agenciji za lekove.
Kliničko ispitivanje lekova radi se u nekoliko faza. Lek se prvo testira u laboratorijskim uslovima, zatim se ispituje na životinjama, a onda se primenjuje na dobrovoljcima. Zatim je potrebno izmeriti najbolje i najefikasnije doze za lečenje, opet ispitivanjem na dobrovoljcima. U zavisnosti od prirode ispitivanja, leka ili bolesti, nekada se radi dvostruko slepo testiranje – lekar ne zna da li je pacijentu dao lek ili placebo, a ni pacijent ne zna da li je dobio lek. Samo organizator studije ima podatke o tome ko je zaista dobio lek. Pacijent koji se dobrovoljno prijavi za učešće u studiji mora unapred da bude informisan o ispitivanju i mogućim neželjenim efektima. On zna da je verovatnoća da dobije lek 50 odsto, jer je polovina placebo. Pacijent može da odustane od učešća u ispitivanju kad god poželi. Tokom kliničke studije oni su pod stručnim nadzorom i njihovo zdravstveno stanje stalno se prati.
U skladu sa Helsinškom deklaracijom ovakva istraživanja se rade samo na dobrovoljcima koji su prethodno detaljno obavešteni o svim rizicima kojima se izlažu.
U okviru Agencije radi posebna komisija za odobravanje ovakvih „eksperimenata“, a i svaka zdravstvena ustanova koja želi da se uključi u studije ima svoju etičku komisiju. Iako se lekovi testiraju u različitim zemljama, ako se pokažu kao dobri registruju se u matičnoj državi.
Ispitivanja novih lekova na ljudima u SAD ili u razvijenim zemljama Zapada izvode se u posebno registrovanim centrima ili specijalizovanim univerzitetskim centrima za klinička ispitivanja, uz strogo poštovanje Helsinške deklaracije, naročito dela o zaštiti prava pacijenata. U evropskim zemljama i SAD i najmanje odstupanje od pravila Helsinške deklaracije povlači pravo tužbe, a odštete su ogromne.
Lepa zarada: I lekari i oboleli od teških i retkih bolesti slažu se u tome da pacijenti imaju korist od učešća u ovakvom ispitivanju, jer mogu da dobiju lek koji je skup. Lekari istraživači za svoje dodatno angažovanje dobijaju lepe honorare. Kliničke studije su dobro plaćene, a neke od njih dostižu i više desetina miliona dolara. Honorari istraživača se, ipak, ne mere milionskim iznosima već se, u zavisnosti od prirode istraživanja i dužine trajanja, kreću od nekoliko hiljada do ukupno nekoliko desetina hiljada evra. Honorari se najčešće dele tako što trećinu dobije ustanova, a ostalo ide istraživačima.
Pacijenti – dobrovoljci u Srbiji, pak, nisu plaćeni za učešće u “eksperimentima”, mada se u inostranstvu rade i testovi u kojima su dobrovoljci plaćeni.
Bolesti sirotinje
Mnogo studija o kliničkom ispitivanju lekova u Srbiji govori o uzlaznom trendu u poslednjih nekoliko godina. Ipak, Mirjana Bakarec, menadžer jedne od najvećih svetskih CRO kompanija Parexel, kaže da nije tačno da strane farmaceutske kompanije hrle u Srbiju da ispituju lekove.
– Nema velikog interesovanja za Srbiju, jer bolnice često nemaju adekvatnu opremu, na VMA nemate ni Internet, nemamo dovoljno onih koji govore engleski… Ono što imamo jesu teške i retke bolesti.
Za koje bolesti se najčešće testiraju lekovi u Srbiji?
Nažalost, Srbija je polje za testiranje onkoloških lekova, za sistemske bolesti veziva, pulmoloških lekova jer mnogo pušimo, gastroenteroloških i uopšte svih bolesti sirotinje. Ne kažem da od toga ne obolevaju Englezi i Francuzi, ali u manjem procentu.
Kako su ispitivani lekovi dok ta oblast nije bila legalizovana?
Ova oblast počinje da se legalizuje desetak godina unazad, a pre toga farmaceutske kompanije davale su lek lekaru, koji kada mu dođe pacijent iz ormarića izvadi lek i kaže da ima nešto dobro za njega.
Da li se danas tako radi?
Nadam se da se ne radi. Uvođenjem zakonske regulative u kliničke studije uvedena je i procedura prema kojoj lekar bez potpisanog pristanka pacijenta ne može na njemu da isproba lek. Sve studije mora da odobri etički komitet u bolnici i Agencija za lekove. U Srbiji se rade samo kliničke studije koje se rade i u EU.
Kakav je interes od kliničkih studija?
Višestruk, jer ako neka institucija nema opremu potrebnu za kliničku studiju onda je normalno da je obezbedi onaj ko sprovodi studiju. Bolnice imaju šansu da nabave nešto što nisu imale, a pacijenti da besplatno dobiju dobar lek.
Zbog čega pacijenti nisu plaćeni za učešće u ispitivanju?
Nisu plaćeni jer ako im platite to može da utiče na njih da ne budu objektivni, već da napišu kako je sve bilo dobro. Postoji faza kada se lek ispituje na zdravim dobrovoljcima i to je plaćeno, ali u našoj zemlji takve studije se ne rade.
Koliko dugo traju kliničke studije?
Postoje studije od nekoliko meseci pa do nekih onkoloških studija gde se lek daje do kraja života. Već petu godinu traje jedna onkološka studija s teškim malignim pacijentima sa metastazama. Svi pacijenti su živi, iznenadili su proizvođača i lek se daje već pet godina, na sreću svih koji učestvuju u studiji.
Rizici primene “novotarija”: U toku testiranja moguće su negativne posledice koje mogu ozbiljno da naruše zdravlje ili da izazovu smrt. Ovakvi primeri, kojih je u svetu bilo mnogo, ali i eventualna mogućnost da se na pacijentima testira lek bez njihovog znanja, najviše zabrinjavaju građane. Na svakoj kutiji leka piše koja su neželjena dejstva, a prvo su ih osetili upravo dobrovoljci.
U Pravilniku o uslovima i načinu kliničkog ispitivanja leka koji važi u Srbiji ne spominje se obeštećenje u slučaju neželjenih posledica ili smrti, ali je navedeno da “ispitanik ima pravo na naknadu troškova koji su nastali u vezi s njegovim učestvovanjem u kliničkom ispitivanju leka, koje snosi predlagač kliničkog ispitivanja”.
Kako bi izbegle negativan publicitet i visoke odštetne zahteve u svojim zemljama, farmaceutske kuće sele mnoga ispitivanja u zemlje u kojima se zakoni još prilagođavaju, gde nema efikasnog medicinskog prava i gde je loš standard.
– Poznato mi je da je razlog većeg interesovanja za ova ispitivanja u Srbiji i to što se smatra da je ovde ispitivanje moguće sprovesti uz manja plaćanja i manji rizik od eventualne pravne odgovornosti u slučaju propusta u protokolima ili procedurama. Pravna zaštita koja prati istraživanja u Srbiji je manja, u smislu da se praćenje kliničkih studija ne vrši na ozbiljniji način, a sudska praksa koja bi sankcionisala pravno sporne slučajeve nije razvijena. Još jedan faktor koji pogoduje većem interesovanju za Srbiju jeste i što ovdašnji sistem zdravstvenog osiguranja ne pokriva neke dijagnoze, gde su lekovi veoma skupi, pa inostrane farmaceutske kuće tu nalaze interes da se približe korisnicima krajnje specifičnih, ali veoma skupih lekova – kaže za Novi magazin dr Hajrija Mujović, viši naučni saradnik Instituta društvenih nauka i generalni sekretar Udruženja za medicinsko pravo.
Iz sudske prakse u Srbiji, navodi naša sagovornica, poznat je samo jedan slučaj utuženja za naknadu štete zbog neželjenog dejstva leka i on je negativno rešen. Primetno je i da pacijenti nisu upoznati s pravima koja imaju u vezi sa ovim problemom.
– U praksi kliničkih ispitivanja u Srbiji bilo je smrtnih posledica i ona su pokrivena obaveznim osiguranjem od nesrećnog slučaja koje prati svako ispitivanje. Ipak, uzroci smrtnog ishoda obično su komplikovani i često ispada da se ne mogu dovesti u direktnu vezu – kaže Hajrija Mujović.
Ipak, u Agenciji za lekove dosad nisu prijavljeni smrtni slučajevi u vezi sa ispitivanim lekovima. Tokom ispitivanja teški bolesnici češće umiru zbog svoje osnovne bolesti, a ne zbog novog leka.
Tragični ishodi dešavaju se i u razvijenim zapadnim zemljama. Pre nekoliko godina šest mladih i zdravih ljudi tokom ispitivanja preparata za leukemiju u jednoj klinici u Londonu završilo je u kritičnom stanju. Lek aricept, u koji je farmaceutska industrija polagala velike nade za lečenje Alchajmerove bolesti i raka, izazvao je smrt dobrovoljaca u SAD. Ovaj preparat ispitivan je i u Hrvatskoj, ali bez teških neželjenih efekata.
– Kod nas nedostaje javna rasprava o lekovima koji se testiraju. U svetu je, nažalost, bilo mnogo manipulacija i promašaja zbog kojih su neki pacijenti platili zdravljem i životom. Trebalo bi da pacijent kome se dogodi nešto loše može da dobije obeštećenje. Naglašavam da su takva istraživanja neophodna jer bez toga nema napretka u medicini. Pa, vijagra je bila lek za krvni pritisak, a posle se ispostavilo da ima još neke efekte – kaže Zorica Marković iz Udruženja za zaštitu prava pacijenata “Klub zdravlje”.
Pravila igre su jasna i fer, ali mogući su problemi ako se pacijenti “ucene” da im nema spasa ukoliko ne pokušaju s novim lekom, ili čak ako im se uskrati lečenje ako odustanu od učestvovanja u ispitivanju. Ono na šta su se pojedini pacijenti ranije žalili jeste da im nisu objašnjeni detalji o dejstvu leka. Prema tvrdnjama pacijenta koji je želeo da ostane anoniman, on jeste pre nekoliko godina potpisao dobrovoljni pristanak, ali ništa nije znao o leku koji se testira sem da je nov i da je dobar.
– U praksi se pokazalo da je to istina i ja sam zadovoljan lekom – kaže ovaj pacijent.
Međutim, bilo je i drugačijih primera, o čemu su mediji izveštavali. I tada je bila reč o neželjenim efektima koji se podrazumevaju u ovakvim ispitivanjima, ali pacijentkinja nije znala da do toga uopšte može da dođe. Njoj se povećao šećer i posle analiza u bolnici rekli su joj da je “ušla u neki njihov program”. Dali su joj kutiju s lekovima, potpisala je pristanak, ali pošto joj nije bilo dobro odlučila je da svoje iskustvo podeli s novinarima televizije B92.
– Ne znam šta sam potpisala, faktički, zato što sam mislila da dobijam tu kutiju na revers. Niti su mi rekli o čemu je reč, niti šta pijem – požalila se pedesetogodišnja pacijentkinja. Pošto joj je od tog leka bilo muka, na svoju ruku je prestala da ga pije.
Zakonska regulativa koja uređuje oblast lekova uobličena je Zakonom o lekovima i medicinskim sredstvima, kao i odgovarajućim pravilnikom, a tu su i odredbe Zakona o zdravstvenoj zaštiti u delu koji se odnosi na prava pacijenata.
– Ova regulativa harmonizovana je s propisima EU i revidiranom Helsinškom deklaracijom. Srbija je odskora potpisnik Evropske konvencije o ljudskim pravima i biomedicini. Međutim, kao pravni stručnjak veći problem vidim u doslednoj primeni ovih propisa. Striktno primenjujući te propise nije moguće zaobići pristanak pacijenta jer je formular o pristanku (informed consent) bitan sastavni deo svakog protokola – navodi Mujovićeva.
Prvi u Evropi učestvujemo u ispitivanju vakcine za rak pluća
NovaRx korporacija započela je treću fazu kliničkog ispitivanja vakcine lucanix (R) u lečenju raka pluća u Srbiji. Srbija je prva evropska zemlja koja je pokrenula prijavljivanje pacijenata za učešće u ovom međunarodnom kliničkom ispitivanju koje se odvija u oko 90 kliničkih centara u SAD, Kanadi, Evropi i Indiji, a obuhvatiće oko 700 pojedinaca u poodmaklom stadijumu raka pluća.
Onkološki centri koji učestvuju u ispitivanju su Klinički centar Bežanijska kosa, Klinika za plućne bolesti i TB “Knez Selo” u Nišu i Institut za plućne bolesti Vojvodine u Sremskoj Kamenici.
U prethodnoj, drugoj fazi kliničkog ispitivanja, pokazalo se da ova vakcina smanjuje stopu smrtnosti kod pacijenata u poodmaklom stadijumu raka pluća za više od 50 odsto u poređenju sa standardnim tretmanima.
Testiranja na deci
Trenutno se u Srbiji sprovodi oko 100 kliničkih ispitivanja, a među njima i nekoliko na deci različitog uzrasta. Jedno od ispitivanja je na deci uzrasta od tri meseca do 12 godina koja boluju od plućne arterijske disfunkcije. U periodu od januara ove godine do septembra 2013. testira se adekvatna doza leka bosetan. Regrutacija pacijenata obavlja se u Univerzitetskoj dečjoj klinici i u Institutu za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije “Dr Vukan Čupić” u Beogradu. Srbija je samo jedna od 19 zemalja koje učestvuju u ovom kliničkom ispitivanju, pored SAD, Kine, Indije, Australije, Ukrajine, Španije… U Kliničkom centru Kosova trenutno je u toku regrutacija pacijenata za ispitivanje dejstva propofol anestezije na deci uzrasta od 3 do 6 godina koja su operisala bruh. Ispitivanje će se vršiti na 100 dece, od kojih će 50 primiti standardnu, a ostatak propofol anesteziju. Ispitivanje je počelo septembra prošle godine i trajaće do jula ove godine.
Bolesti sirotinje!???